院長エッセイ

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先日　読売新聞の社説を見ていたら「永遠の旅人」という記事が載っていました。ご存知の方もあるかと思いますが、資産家の方々が日本から居住地を海外に移し節税や資産の保全を図ることをいうようです。生活の根幹を成す、時間を海外で過ごすことで、主たる税金はその過ごした国の税法が適用されるということだそうです。このようなことはつい数日前に日本でハリーポッターの翻訳者の方への税金の支払いで国税庁が指摘したことが、報道でも話題になりました。全く庶民には関係のない出来事に感じます。このような方々と異なりますが、やはり世界中旅をすることには憧れです。私の場合、歯科関連で幾つか外国に行きます。最も多いのは歯科治療の為のタイ、8年前から毎年農村部へ無料歯科活動で、他にはフィリッピンに数回、中国にも行きました。海外歯科研修ではアメリカに何度か行き、著名な先生から指導を受けてきました。そして今年10月にはＬＡの審美インプラントでの権威の先生のところへ研修に行きます。海外研修の魅力は新しい知識ばかりでなく、知らない土地での多くの出会いがあります。一つには新しい友人、文化に美味しい食材、お酒、景色・・・。仕事柄そうたやすく、休むわけには行きませんが、年一回はそのような研修に行きたいと思います（現実はそうたやすくありませんが）、言葉はなかなか通じませんが、同じ仕事をしてる仲間同士目的は同じ、理解を深めることは　他の話をしてるより容易だと思います。難しい話には、わかった振りもします。しかしそれでも最後には相手も友人として扱ってくれます。積極的に話さないと、ただの観光客で終わってしまうので、下手な英語で汗かきながら会話するのも楽しいものです。何歳まで続けられるか解りませんが、英語力向上の為（本当は歯科知識向上が目的ですが、エネルギーを会話のほうに吸い取られてしまい。）と思って、当分研修会には参加しようと思ってます。
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　先週のタイから予防活動を終えて帰ってきました。今週はチョット疲れが残っていましたが、久しぶりの自由なな時間が得られた為、９月に予定している、母校のインプラント科での講演のためのプレゼンテーションつくりをしました。母校の講演会はお世話になった教授や大学病院勤務医の先生方また大学院の研究生などいつもと違った聴講者の為、講演を依頼された嬉しさもありますが、プレシャーも大きいものです。いつもなら　私と同じ様な臨床家や経験少ない若い先生たちの前でのお話ですから少し気楽に出来るのですが、今回は、学生時代のお世話になった教授や講師の先生、スペシャリスト集団の前だけに、下手なことは言えず、理論的な背景の上、考察をしなくてはならず、まるで学生時代に受けた口頭試問をまた受けるような気分です。今回の講演をする経緯は品川で開業してる小川先生の講習会に私がお手伝いに行ったときに　母校のインプラント科の先生方が来ていたのがきっかけでした。そのときの縁で今回のの講演となった訳です。公演時間は小川先生と私で２時間いただきました。小川先生はお得意の審美領域のインプラント治療の話を考えていますが、私は「咬合崩壊症例におけるインプラントを用いた機能回復とレストレーション」と題した内容で行なう予定です。（演題倒れにならないようにしたいと思います）大学病院のような大きな組織は縦割りな診療体系が多い為、外科　歯周病、インプラント、保存、補綴などの各科目でのスペシャリストは多いのですが、特に複合的な治療の場合、一人の患者さんを治療するには、複数の先生の処置が行われる為に治療の考え方に相違が生まれることもあります。その点私たち一般開業医は大学人ほど専門性は無いかも知れませんが、最初から　最後まで一貫して治療できることが強みだと思います。患者さんが何を考え　何を希望するかということ、偉そうな言い方をすれば、口の治療からその方の人生感までも考慮した治療が出来るようにと思います。しかしそのことは大学関係者も気がついていることで、縦割りの体系の問題点を我々臨床家から意見を聞きたいように感じました。そのようなことから今回は、学術的な話より、インプラント臨床を通して患者さんとのかかわりを中心に、お話できたら良いかと考えてます。

７月２０日付け　共同通信社の記事に以下のような掲載がなされていました。引用掲載させていただきます。
虫歯予防に『赤信号』　４月の診療報酬改定で
記事：共同通信社
提供：共同通信社
【2006年7月20日】
　今年4月の診療報酬改定で、歯の定期的なチェックなどに保険適用の制限が設けられたため、これまでの「歯周病予防」や「虫歯予防」のためのケアが受けにくくなるなどの影響が出ている。特に治療する歯がなくても、定期的に歯石除去などのクリーニングを受けることが定着してきただけに、歯科医からは予防の後退を懸念する声が出ている。
　定期的な歯の状態のチェックや指導、歯石、歯こう除去などの「メンテナンス」は、これまで診断後に歯科医からの口頭での説明があれば無期限で受けられたが、4月以降、診療報酬を請求するためには、患者への治療などの計画書の提供や患者の署名が必要になった。
　期限も原則1年、最長2年に制限。途中で歯が欠けたり、虫歯になったりして治療が必要になっても、新たな治療については診療報酬を請求できない仕組みとなっている。
　東京都の東京勤労者医療会代々木歯科の小南泰雄（こみなみ・やすお）所長は「メンテナンスは、歯周病予防などに効果的で、患者さんからも続けてほしいという声が強い。予防を重視する方向に来ていただけに残念」と、予防の流れが止まることを心配する。
　歯周病予防などの口腔（こうくう）ケアは今年4月から介護保険の予防給付に、新たにメニューとして加わったばかり。医療と介護で足並みが乱れた形になっているとの指摘もある。

【2006年7月17日】 毎日新聞社記事より引用
認知症：「口の健康で予防」　歯周病の人ほど脳血管障害に—-ぼけ予防協調査委
　歯周病による炎症で歯周組織（歯肉や歯を支える歯槽骨など）の破壊が進んでいる人ほど、自覚症状がほとんどない脳血管障害（無症候性脳血管障害）を起こしやすいことが、財団法人ぼけ予防協会の調査委員会（委員長、渡辺誠・東北大教授）の研究で分かった。
　無症候性脳血管障害を繰り返すと、認知症になりやすいとされ、調査委は「歯周病の予防が認知症の予防にもつながる可能性がある」と話している。
　昨年秋、岩手県大迫町（現・花巻市）在住の５５歳以上の男女で、頭部外傷や脳卒中の既往歴がない１５６人を対象に調査した。このうち、過去も含め歯周病による歯周組織の破壊の程度が確認できた１２９人について、ＭＲＩ（磁気共鳴画像化装置）で脳を撮影し、病変の有無を分析した。
　その結果、脳の血流が悪くなっていることを示す病変（脳室周囲高信号域）が見つかった人は、歯周組織の破壊が軽度だった７２人では１１％（８人）だったが、破壊が中度・重度の５７人では２８％（１６人）に上った。年齢や喫煙の有無、血圧などを考慮した結果でも、歯周組織の破壊が進んだ人ほど無症候性脳血管障害を起こしやすかった。
　東北大などは調査対象を増やし、歯周病と脳血管障害との因果関係について、詳しく調べる。
　調査研究協力者の大井孝・東北大助手（加齢歯科学）は「歯周病を改善すれば、認知症になるリスクを軽減できるかもしれない。介護保険法の改正で今年４月に導入された介護予防サービスでは、口腔（こうくう）ケアも対象になっており、口の中の健康への意識をもっと高めてほしい」と話している。【大場あい】

　今年から、ＫＡＤＶＯでのタイ国、無料歯科クリニックは新たな転換期を向かえました。予防歯科活動を中心としたプロジェクトに変更しました。私たちがこの８年間タイ国内で行なってきた事業は、歯科治療を中心とした活動でした。しかし年１回の治療で２０００名近くの患者さんの治療を行って、感じたことはあまりにも多の患者さんの数と環境の悪さ、設備の不足による内容の濃い治療ができないということが常に参加者の歯科医たちのジレンマだったように思えます。１回の活動で日本からは４０数名の歯科医、および歯科関係者、現地からは参加スタッフは１００名を越えますが、それでもとても通常日本で行なえる治療のわずかしか出来ないことがほとんどです。このような活動も今回で９年目を向かえ、員会の中からも、治療中心から　予防中心へとの声も上がり、今回は予防中心の活動の第一回目となりました。従来の活動でも、平行した形で予防活動は行なってきましたが、今回はそれを充実した形で行なってみようと思います。歯科口腔衛生の重要性を現地の指導者となる方に啓蒙活動をすることによって、大きな結果を時間をかけて作り出そうと考えたプロジェクトです。今まで年一回の活動を少数で年３回行なう活動です。今回は調査を含め歯科医師が中心ですが　将来は歯科衛生士さんが中心となった活動にしたいと考えます。
　明日１３日から１７日まで院長は　タイ歯科予防活動のため留守にします。ご迷惑をおかけしますがよろしくお願いします。

現在、臨床に使用されているインプラントは多数の種類があります。インプラントの選択は、基本的には使い易い、治療結果が良好なもの,信頼出来る会社のものなどを選択します。しかし、一度導入すると、もっと使いかって良いインプラントがあってもなかなか他社のインプラントを使用することが出来なかったののです。しかし今日では何処のインプラントメーカーでも良好な結果を得られるものがほとんどになりました。しかし同じ様な形をしたインプラントでも各社のインプラントではそのメーカーの考え方により設計のコンセプトが異なります。１回の手術に重きを置いた製品や２回の手術を推奨する製品、または骨の性質によって使いやすい製品、手術後短期間で機能させることが出来る製品など、手術手技や患者さんの要望や個々の骨の形や性質によっても、適応となるインプラントは、どの会社のインプラントも同じではありません。私も　同一会社のインプラントを長い間使ってきました、もちろん結果は良好ですが、個々の患者さんの状態に合わせた手術を行なうことを考えると、どうしても数社の性状の異なったインプラントが必要になります。特に
前歯部では特にその傾向が強いようです。またオペ後速やかに機能させるには、特にインプラントの形態に左右されることも多いと考えます。現在当院では通常の一回のオペで対応できる処置に関してはストローマンインプラント（スイス製），骨の弱い上顎や審美部位にはリプレイスインプラント（スウェーデン製），また即時負荷をかけたり骨の狭窄したケースにはブローネンマルクインプラント（スウェーデン製）にて対応しています。確かに手術の器具やパーツは煩雑ですが。このインプラントの使い分けで、従来ならインプラント手術が不可能な症例や大きな骨造成の為の手術も回避できるようになりました。使用インプラントは全て、全世界で用いられてる、主要インプラントであり、大変信頼の高い　安全な製品です。もちろんインプラントの選択も重要ですが、それをたくみに使いこなす手技が最も重要であることがインプラントの成功につながる事と確信いたします。

　先月のことでした、遠方からの患者さんで上顎ブリッジが取れたので見てほしいとの事で来院しました。お口の中を拝見すると　奥歯はほとんどなく前歯のブリッジで咬んでいる状態で、そのブリッジも虫歯と歯槽膿漏で外れてきました。患者さんにもうこの歯は保存不可能と伝えました。患者さんに今後の治療方法を説明し、「申し訳ありませんが義歯を制作させてください」とつげその日は型を取りました。本来なら抜歯後に義歯を作るのですが、歯がなくなると困ると考え先に総義歯を制作し、完成後　抜歯して義歯を装着しました。初めての義歯で不便をかけると思いますが、歯がない時期をなくす為にこのようにいたしました。予定のように義歯が完成し　抜歯を来ない、その日のうちに新しい義歯を装着しました。調整の為に数日後来院していただき、今後の治療方針を患者さんと検討しました。患者さんは最初からインプラント治療を望んでいましたが、まずはインプラントをする前に通常の治療を行っていただき、本当に義歯を受け入れられなければ、インプラント治療を行なう説明のもと治療を行ったんのですが、患者さんからの、義歯の評価は残念ながら低いものでした。この患者さんは上顎は無歯顎　下顎は大臼歯３本欠損でした。インプラント治療を行う上、幾つかの問題を解決しなくてはなりません。治療方法、費用　患者の健康状態・・・。私は治療に入る前に治療方法を幾つか提示し、説明書に記載することを常としてます。患者さんに事前に渡して、良く検討してくださいと、必ず書式似て渡します。この方にも、そのようにしました。再来院時に、改めて　インプラント治療を行うか否かをお聞きしましたところ、是お願いしますとの事でした。患者さんは少し高齢のためと体は細い人でしたから、栄養状態と健康検査の為血液検査の依頼、そして全身の問診表を渡して、次回間でに持ってきていただけるよお願いしました。ところがいつになっても、検査表や問診表を持ってきていただけません。患者さんに検査はどうしましたと尋ねても、明確な返事は返ってきません、もしも、いいにくいことがあったら問診表に記入してくださいとの事も伝えてありましたが、それもいただけませんでした。私は　患者さんの治療を行うときに、必ずその方の性格や人柄も判断の一つとしてます。患者さんとその家族の方とインプラント治療について相談しましたか、否かも心配でした。私が必要に、治療説明をしても、そっぽを向いてただうなずくばかりで、何か質問や聞きたいことはないですかと言っても、ただうなずくばかりでした。患者さんには失礼かと思いましたが「説明してるときは　私の目を見てください」というとやっと、こちらを振り向く程度の方でした。結局この患者さんの治療はお断りしました。高額な費用もかかります、大きな手術もしなくてはなりません、まして患者さんがどのようにしたいかの希望も聞けませんでした。ただインプラントをしたいと言うだけでした。あくまでもインプラントは人工の歯を支える　土台にしか過ぎません。インプラントをするのが目的ではないのですが、わかってもらえなかったようです。この方を救って上げられなかったのは残念ですが、結果的に良かったかなとも思っています。明確な目標がない努力は、お互いの為に良い結果を生まないのではと思ってます。
　

　先週の土曜日は午後３時の診療終了後知人の歯科院へ、インプラント手術のお手伝いに行きました。
この先生は私の先輩で、一般歯科では経験豊富な先生なのですが、インプラント治療を導入して間もない為、手術のお手伝いに行きました。私も、インプラント治療を始めたころには、ベテランの先生に指導、お手伝いしていただき、大変心強く感じたものでした。特にインプラント治療の結果を左右するものは、手術をいかに間違いなく行なうことが重要です。もし此処で、失敗したら　患者さんも大変な思いをするでしょうし、行なった先生も、二度とインプラント手術を行なわなくなることと思います。ですから最初は絶対に成功するような　術式とインプラント装置の選択をしなくてはならないのです。今回の場合も術前のＣＴ画像の準備、前日の手術シュミレーションを行ないました。このケースは　インプラントを導入し始めのケースとしては、難易度の高いものでしたが。これが難しいのか否かもはじめたころはは判定が難しいのです。
ＣＴ画像では、インプラントを埋入する為の骨量はあるようですが、いざ手術となると、全く次元の異なることも多いのです。特に我々の処置は　真っ白な画用紙の上に自由に絵を書くようなものですから、その描き方によっては全く思った結果と異なるものになってしまうこともあります。また口の中は、狭く、処置を行なうことが難しい場所も多くあります。患者さんの口の開け方も、大きく開けない方もいます。舌が邪魔する方もいます。このような場所にインプラントを入れる穴を掘るわけですが、細い骨、硬い骨、中には骨の中に空洞のあるもの、様々ことに遭遇します。特に顎の中には神経や血管の密な部分もありますので、とても注意が必要です。歯科医なら通常判ってることですが、経験が少ない、いざというときに、余裕がなくなり　頭の中がパニックになることもあります。私も最初のころは、そんな経験もしたことを覚えてます。
だから最初の手術は　絶対に失敗しないことが肝要です。その結果が良くなくては次の手術も行なわないと　経験も詰めません、上手にもなれません。今回の手術は　難しいケースでしたが　とてもうまくいきました。担当の先生も安心され、患者さんに手術の結果報告をしました。共に大変喜んでいました。微弱ながら、お手伝いできたことを私自身、喜んでいます。今は　インプラント治療も成熟した時期と思いますが、どんな良好なシステムを使用したとしても、所詮、行なうのは人間です、失敗はないとは断言できません、無論私もその一人です。ですから、研修をしてより安全処置方法、システムを探さなくてはならないと思います。多くの学会に　最近はとても若いし先生方が多く見えてます、勉強することは大変良いことと思います、しかしその反面あまり経験のない方が、メーカー営業マンの勧めるままにインプラント治療を行い過ぎる傾向にも少し疑問を感じることは私だけなのでしょうか。これからインプラント治療を導入される先生、また経験の少ない先生は是非、ベテランの先生と一緒に処置を行なうことをお勧めいたします。

　昨日のワールドカップ、１次予選、日本対オーストラリア戦を楽しみに観戦した方は何万人にも及ぶことと思います。後半残すところ１０分でまさかの逆転劇がまってるとは・・・。全く勝負は終わってみないと判らないものです。この会場には、大変な数の日本人サポーターが応援に駆けつけてました。サッカーではこのような人たちをサポーターと言います。昨日はもう一つ日本人が大活躍しました。ＬＰＧＡでの藍ちゃんの活躍です。女子メジャーのマクドナルド選手権で３位は快挙です。ワールドカップの影であまり多くのニュースでは取り上げられなかった様ですが、２週連続最終組で回り、ＬＰＧＡツアー参加４ヶ月でのこの結果は素晴らしいことと思います。この大会でも多くの日本人の応援者が会場に来て声援を送っていたようです。藍ちゃんのファンは日本人ばかりでなく多くのアメリカ人もいるようです。ゴルフではこのような人たちをパトロンといいます。日本ではパトロンというと（愛人）あまり表現のよくない言葉のようですが、このような熱狂的ファンを指します。どちらかというとこのパトロンは　サッカーのようなチームのファンではなく、一人に対してのファンを言うようです。このパトロンではゴルフのマスターズトーナメントにおけるアーノルドパーマーのファンは、アーニーズアーミーと言って熱狂的なファンの総称で呼ばれてました。
　歯科医師でも高名な先生の患者さんは、その先生のファンも多いようです。技術ばかりでなく　その人柄や人生観に魅力を感じる方がい多い事だと思います。私の恩師の先生にもそのような方がいます。歯科に於ける知識や技術は多くの経験に支えられ素晴らしい仕事をします。特に、私が魅力を感じるのは　その先生の人柄の良さです。チョットぶっきらぼうな言葉使いですが、それがまた、親近感を覚えます。おそらく患者さん対しても同じようではと想像します。しかし決して、人を馬鹿にしたり　見下したりはしない先生です。患者さんが困って治療に行ったときには「判ったから　俺に任せろ！」というタイプではないでしょうか。この先生からは多くのこと教えられました。「人前で話す時は自分の考えはだめだ、多くの研究論文をリサーチして、治療の結果の背景を論じなくてはいけない。」といわれました、とても重要なことと思います。
　歯科治療を行う上で患者さんとの信頼関係は大変重要です。どのような治療であっても、患者さんに理解していただけないと、良い結果はついてこないと思います。私も、経験上幾つか嫌なことも感じたこともあります。長い時間をかけて、説明し、治療の確認しても、無駄なことになってしまうこともありました。とても残念なことだと思います。このパトロンまでとは行かなくても、人を信頼し、良い関係を持つことはお互いの為にとても重要で良い結果をもたらす事になるのではないでしょうか。

　５月も最後の今日、久しぶりの記事を書きます。今月は忙しく、仕事も終了してから　出かけることも多かった為にすっかり更新を忘れていました。５月２０日マスターコースの一部として　ノーベルバイオケアーワールドツアーに参加しました。トピックスは衛生中継でのアメリカからの最新インプラント治療のライブオペでした。会場と現地での衛生中継でした。オペ終了後は患者に花束の贈呈とシャンパンで乾杯、ちょっとやりすぎの感じがしましたが、まー演出の好きなアメリカ人的な感性には、違和感を覚えました。
今回紹介したシステムは近いうちに日本でも認可されることになると思いますが、会場には多くの若い先生たちが見えてましたが　彼らにはこのシステムを使用することで　インプラント外科が簡単に、誰でも出来るようになったように思えたのではないでしょうか。本当にそうでしょうか？疑問を感じたのは私だけでしょうか。今日は素晴らしい講演もありましたが、数々の洗脳の講演が終わったのは　夜７時を過ぎてました。その後はアンリのコンサートがまた会場を盛り上げてくれました。私の青春のアイドルだった。アンリのコンサートを見るのを、本当は一番の楽しみにしてました。会場には老男女を含め満杯の状態でした。コンサートが始まる前に立食パーティーで多くの友人とお会いしました。国内　海外の著名な先生方ともお会いできました。楽しい会話の後にいよいよアンリコンサート！オープニングは「悲しみが止まらない」。[わー懐かしい！」と会場からも声援が上がり、若い先生たちも結構知ってるんだなと思いました。友人のトミーと　恩師の山崎先生と肩を並べ、大いに盛り上がりました。最後はなってたって、青春の思い出の「オリビアを聞きながら」で、会場は絶好調になりました。久しぶりのアンリの歌声に感動して会場を後にしました。翌日はマスタコースの卒業式でしたが、月曜日のクラブ対抗戦の練習の為、欠席しました。次回のコースで補講を受けて、卒業書をいただきます。「先生、卒業式出れなくてすいません。」
いつまでの変わらない、かわいい歌声のアンリさん

パリの審美インプラントの権威　フランク　レノアー先生と
恩師　山崎先生　友人のトミー氏　そして　鈴木先生　千早先生